《中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）》指出，到2020年， 优质护理服务覆盖面不断扩大，延伸至县级和基层医疗机构；责任制 整体护理服务模式全面推行，护理专业内涵更加丰富，群众获得感显 著提高。 鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提 供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，MK体育官网入口逐步 完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。
✓ 采用对接服 务形式使出 院患者的护 理需求得以 延续，降低 再入院率。
1、常规随访，建立随访档案 2、健康指导，解决健康问题 （造口护理，导管维护，透析护理等）
1、入院-----住院-----出院 （全程直线、 入院-----住院-----出院-----社区 （全程曲线连续服务模式）
实施延续护理的护士必 须具备了过硬的业务素 质，才能够保证延续护 理取得理想的效果。
除了要具备广博的专业知 识，还要有良好的沟通互 动能力，能够与病人进行 有效的交流和沟通。
✓ 通过面对面的沟 通，有效提高患 者出院后对治疗 的依从性，还能 进行查体及心理 照护。
✓ 基于网络平 台的健康教 育：Βιβλιοθήκη Baidu微信 公众号，QQ 群等。
《中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015年）》指出，到 2015年，全国所以三级医院和二级医院要全面推行责任制整体 护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，“以患者为 中心”的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全 程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访 和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。
1 延伸护理的概述 2 国内外延伸护理服务的现状 3 延伸护理的发展思路
• 延伸护理（Transitional Care）:也称为延续性护理、 延伸护理服务、过渡期护理
• 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在 同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变 动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计 的一系列措施。
• 医院开设了护理专科门诊：PICC置管维护、造口等专科 门诊，及时接诊门诊或其他科室的患者，为患者提供专科 护理。
• 我院成功开展了B超引导下PICC置管技术，对一些静脉条件相对 差，传统置管方法不能完成，但又要求留置PICC导管的患者解 决静脉通路问题，避免了反复穿刺给病人带来的痛苦，为保证 治疗的连续性提供了保障。
•我院伤口造口换药门诊为慢性伤口、造口病人提供了高质量专 业系统的护理。
• 建立了医院微信公众号，科室微诊室、科室病友QQ群等多 种形式网络健康教育平台。
患者出院后并不意味着病情的完全康复，常常需要回到家中 继续休养，若患者出院时不具备自我护理的能力，且无专业人 士提供相关指导，MK体育官网入口可能会导致恢复不佳，甚至病情的恶化，因 此，出院后的过渡区护理仍然十分重要。 可以避免： 不必要的在入院 不必要的不良健康结局，如并发症 不必要的医疗花费，等…
2002年居家护理模式引入香港，开展了针对糖尿病、慢性肾 病、慢阻肺等多项慢性疾病的延续性护理研究，并在此基础上提 出了4C特色的延伸护理模型：
指导，提高患者的遵医行为，帮助患者早 日康复，回归家庭和社会。 2、是近年来倡导的一种人性化服务模式 3、是优质护理服务理念的创新和拓展。
1、病人住院天数，医疗费 用，感染风险下降 2、缓解病人看病难，医疗 资源有效利用 3、病人健康持续维护，降 低返院率
在患者接受不同的 健康照护者提供服 务的同时，也一直 保持忠诚和信任的 “医-护-患”关系。
